Ölümcül bir kaza geçiren bir helikopter pilotu, deniz sisini bir bulut sanmış olabilir.

Hayatta kalanları karanlıkta güvenlik için uzak bir adaya yüzmeye zorlayan Güney Okyanusunda bir helikopter kazasına ilişkin uzun zamandır beklenen bir rapor, pilotun karaya vardığında gece görüş gözlüğü aracılığıyla deniz sisini bir bulutla karıştırmış olabileceğini ortaya koyuyor.

Jan Edwards’ın yazdığı rnz.co.nz

Mürettebat için dört yıllık olağanüstü çileden sonra, Ulaşım Kazalarını Araştırma Komisyonu bulgularını sundu onu başarmanın Bluff’un 465 km güneyinde, kutup altı Auckland Adaları yakınlarında bir kazada.

Komite, “düzenleyici boşluğu” ele almak için CAA’ya iki güvenlik tavsiyesinde bulundu. Gece görüş görüntüleme sistemleri Hava ambulansı uçak ve pilot olmayan mürettebat eğitiminde.

22 Nisan 2019’da pilot Andrew Hefford, sağlık görevlisi John Lambeth ve vinç operatörü Lester Stephens, bir balıkçı teknesindeki bir hastayı kurtarmak için yola çıktılar, ancak sonunda kendilerini kurtardılar. Helikopter denize düştü.

Raporda, adamların Enderby Adası’na gündüz ulaşmayı planladıkları, ancak beklenmedik gecikmelerin kıyıya yaklaştıklarında gecenin çökmesine neden olduğu belirtildi.

Hefford, daha fazla güvenlik için gece görüş görüntüleme sisteminin bir ekip üyesi olarak hizmet veren Lambeth ile birlikte görerek uçuş kuralları altında uçuyordu ve gece görüş gözlüğü takıyordu.

Hefford, iniş yerinin bulutlarla kaplı olduğuna inanıyordu, bu nedenle açık bir alana alçalmak için alternatif bir yaklaşım planladı, ancak rapora göre 20 metrelik uçurumlar aniden belirdi.

Helikopter uçurumlardan kaçınmak için manevra yaparken denize düşer ve onu geçici olarak bayıltır.

Lambeth, Stephens’ı kısmen batık enkazdan çıkardı, ardından adamlar dalış kıyafetlerini giyen ve yosun yatağından kayalara tırmanan bir grup olarak 100 metre kürek çekti.

Raporda, “Bu kaza ölümcül değildi ve mürettebat, gece uzak bir yerde soğuk suda beklenmedik bir darbeden kurtulduğu için şanslıydı, ancak kolayca ölümcül olabilirdi.”

Gece çalılıklara sığınan adamlar, ertesi gün bir kurtarma helikopteri tarafından fark edildi ve hafif yaralı olarak Invercargill Hastanesine kaldırıldı.

görsel hata

Komisyonun baş kaza müfettişi Navin Kuzupakkalam, pilotun gece görüş gözlüğü aracılığıyla deniz yüzeyine yakın sisi bir bulut olarak yanlış yorumladığını söyledi.

“Temiz havanın buluta yakın olduğu sanılan bölge aslında sise yakın sakin suydu” dedi.

“Pilot, gösterge panelini yeterince taramadan, öncelikle görsel referanslara dayanarak, gece görüş gözlüğünden dışarı bakarak ona doğru uçtu. O sırada, radyo altimetre uyarı ışığı yanacak ve pilotu ayarlanan irtifanın düştüğü konusunda uyaracaktı. ulaşıldı.”

Radyo altimetresinde sesli bir bip sesi yoktu.

Rapor, Lambeth’in cankurtaran salını almak için enkaz halindeki kabine geri döndüğünü, ancak eşyaların karanlıkta tespit edilmesinin zor olduğunu ve bunun yerine yanlışlıkla bir çanta ekipman alındığını belirtti.

Mürettebatın hiçbirinin acil durum işareti, hayatta kalma teçhizatı veya dalgıç kıyafetlerinin ceplerinde yoktu.

Adamlar, tüm kişisel yer belirleyici işaretlerini ve diğer hayatta kalma ekipmanlarını kabinde saklanan bir acil durum çantasına doldurdular ve battığında helikopterle birlikte kayboldular.

Komisyon, kaza anında Southern Lakes Helicopters’ın Güney Okyanusu’ndaki tek pilotlu görerek uçuş üssü operasyonlarına yönelik prosedürlerinin yetersiz olduğunu tespit etti.

Bununla birlikte, müfettişler, dış bir denetçinin işe alınması ve Antarktika altı ada gezileri için yeni standart işletim prosedürleri getirilmesi de dahil olmak üzere önemli iyileştirmeler yaptığı için şirkete herhangi bir güvenlik tavsiyesinde bulunmadı.

Komisyon ayrıca, yüksek kaza oranlarına yanıt olarak minimum standartlar belirleyen diğer yetki alanlarının aksine, Yeni Zelanda’da helikopterler veya hava ambulansı operasyonları için gece görüş görüntüleme sistemleri için resmi risk kontrollerinin bulunmadığını tespit etti.

Rapor, Yeni Zelanda’nın gece görüş operasyonları sırasında pilotlara yardımcı olan mürettebat üyeleri için kapsamlı “mürettebat kaynak yönetimi” eğitimi ve rehberliğinden yoksun olduğunu söyledi.

Raporda ayrıca, helikopterin kurtarma uçuşu için izin verilen maksimum ağırlığın üzerinde yüklendiği ve cankurtaran sallarının uçaktan kolayca çıkarılabilmesi gerektiği belirtildi.

TAIC, Sivil Havacılık Otoritesine, Yeni Zelanda’nın minimum performans gereklilikleri ile gece görüş görüntüleme sistemleri ve helikopter ambulansları için teknik standartlar ile mevcut uluslararası en iyi uygulamalar arasındaki büyüyen boşluğu ele almasını tavsiye etti.

Komite ayrıca Otoriteye, mürettebat kaynaklarının verimli yönetimi ile güvenlik konularını ele almasını tavsiye etti.